HOLA A LOS QUE ALGUNA VEZ LLEGARON A VISITAR MI BLOG, POR CUESTIONES DE ESTUDIO A VECES ME ES DIFICIL ESCRIBIR Y DEJAR ALGUNOS LINKS INTERESANTES, ESTE AÑO TRATARE DE ESFORZARME PARA PODERLES BRINDAR INFORMACION QUE LES SEA UTIL EN SU PRACTICA MEDICA, YA QUE TERMINARE UNA ETAPA DE FORMACION COMO PEDIATRA Y EMPEZARE A ESTUDIAR LA SIGUIENTE COMO SUBESPECIALISTA PERO TAMBIEN TRATARE DE EMPEZAR A ESCRIBIR UN LIBRO SOBRE PEDIATRIA QUE ES UNO DE MIS SUEÑOS QUE ESPERO QUE SE CUMPLAN, BUENO LES DESEO UNA FELIZ NAVIDAD Y AÑO NUEVO.

LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

Generalmente se recomienda agregar electrolitos a nuestro plan de soluciones en neonatos, aunque también se pueden agregar a edades posteriores. Empezemos por conocer los valores normales de requerimientos de los electrolitos más comúnmente usados:

Sodio: Generalmente es de 2-5 mEq/kg/día, aunque hay revisiones que sugieren hasta 6 u 8 mEq.

Potasio: es de 2-5 mEq/Kg/día, pero también se pueden incrementar hasta 6 u 8 mEq.

Calcio: Es de 100 a 400 mg/Kg/día.

Magnesio: Es de 25-100 mg/Kg/día.

En niños con peso de 10 kg o más se calculan en base a la superficie corporal, por lo general se agrega un cero a los valores antes mencionados.

Ingesta de pilas

Un articulo interesante para tomar medidas en caso de ingesta accidental de las nuevas pilas de litio.
http://pediatrics.aappublications.org/content/125/6/1178.full.pdf

PLAN DE SOLUCIONES EN PEDIATRIA

¿Cómo calcular el plan de solución en pediatría?

La mayor parte de las veces como estudiantes de medicina y durante el internado nos enfrentamos a un problema, ya que muchas veces no se nos enseña de una manera que entendamos de forma fácil a calcular los líquidos y goteos de los planes de soluciones en pediatría. 



Hay varias formas pero aquí les dejo una forma fácil.



Primero debemos conocer los requerimientos de líquidos, es diferente para mayores de 10 kg ya que en estos se calcula en base a la superficie corporal.


Requerimientos en niños que pesan menos de 10 kilos.


Requerimientos basales 150 ml kg día.
Requerimientos aumentados  180 ml kg día.
Deshidratación leve 200 ml kg día.
Deshidratación moderada  250 ml kg día.
Deshidratación severa  300 ml kg día.



Requerimientos en niños con peso mayor de 10 kilos.
Para esto debemos conocer como calcular la superficie corporal del niño, esto se realiza con la siguiente fórmula:
SC = peso (Kg) x 4 + 7 / peso (Kg) + 90.



Los valores de requerimientos solo sufren un cambio con respecto a los antes mencionados para los niños menores de 10 kilos. Son los siguientes.

Requerimientos basales  1500 ml m2SC día.
Requerimientos aumentados  1800 ml m2SC día.
Deshidratación leve 2000 ml m2SC día.
Deshidratación moderada  2500 ml m2SC día.
Deshidratación severa  3000 ml m2SC día.

Cabe mencionar que lo más importante para elegir como vamos a manejar la administración de líquidos en nuestro paciente es la valoración clínica.



Ahora que ya conocemos las cantidades y formas de administrar, tenemos que elegir el tipo de soluciones, generalmente se manejan para menores de 30 kilos una combinación de solución glucosada 5% con solución fisiológica 0.9%. Se infunden 2/3 de solución glucosada 5% con 1/3 de solución fisiológica 0.9%.



Para mayores de 30 kilos se usa solución mixta.

ENFERMEDAD DE KAWASAKI

Produce inflamación de los vasos sanguíneos. Afecta con mas frecuencia a niños menores de 5 años.
Segunda vasculitis más frecuente de la infancia. Distribución mundial. Más común en primavera.
Es más frecuente en varones que en mujeres con proporción de 1.5 a 1. en 1 a 3% de los niños afectados sufre recidiva. La etiología se desconoce. Se piensa en una causa infecciosa. 

CUADRO CLINICO

El diagnóstico requiere de fiebre de al menos 5 días de duración y cuadro de los siguientes criterios;
1.- inyección conjuntival bulbar bilateral (dolorosa) sin exudado.
2.- exantema polimorfo no vesicular, de manera predominante en el tronco y muchas veces más destacado en la región perineal.
3.- cambios en los labios y en la cavidad oral, como congestión de la faringe, labios fisurados secos o congestionados y lengua de frambuesa.
4.- cambios en la zona distal de las extremidades, entre ellos, cuando la enfermedad se encuentra en su etapa aguda, edema o eritema de las manos y los pies, mientras durante la convalescencia se observa descamación membranosa de los dedos, que en general comienza en el área periungueal.
5.- adenopatía cervical no fluctuante, al menos con un nódulo (usualmente unilateral) cuyo diámetro mida 1.5 cm.

EVOLUCION.

Se divide en 3 fases.

FASE AGUDA: periodo febril de 1 a 2 semanas, se caracteriza por fiebre de 40ºC o más. inyección conjuntival prolongada, cambios en la boca y labios, sin úlceras bucales, exantema. Enrojecimiento de las palmas y plantas o hinchazón de los pies o manos, adenopatía cervical. A la auscultación se comprueba galope rítmico o ruidos cardiacos distantes. tos rinorrea e infiltrado pulmonar. íleo paralítico menos frecuente. hasta 30% de los pacientes sufre de artralgias o artritis, son poliarticulares, simétricas y afectan rodillas, tobillos y manos. líquido articular muestra 100 mil PMN mm3, que indica artritis aséptica. La artritis remite a las 3 semanas, puede persistir hasta 3 meses. 

FASE SUBAGUDA: comienza alrededor de los 10 a 25 días después del inicio de la fiebre. se muestra descamación de la piel en el área genital, los dedos de las manos y los pies, trombocitosis y aneurismas o dilatación de las arterias coronarias en 20 a 25% de los niños no tratados o en 5 a 9% de los tratados. oligoartritis de las caderas, rodillas o tobillos. La artritis se resuelve de forma espontánea.

FASE DE CONVALECENCIA: Comienza en la tercera o cuarta semana de a enfermedad. desaparecen los signos clínicos. se prolonga hasta las ocho semanas después del comienzo. se recnocoen curcos transversales en la uñas (líneas de Beau).

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

Hay leucocitosis y neutrofilia. Puede haber anemia normocítica normocrómica. Cifra de plaquetas por arriba de 1millón. La VSG y PCR aumentadas. El EKG y ECG pueden revelar signos de miocardios y pericardios e inflamación de las arterias coronarias. Rx de tórax normal.

TRATAMIENTO

Deben ser hospitalizados. 
En la fase aguda se administra de 80 a 100 mg/kg/día de ácido acetilsalicílico oral y gammaglobulina intravenosa en una sola dosis de 2 gramos/kg infundida en un plazo de 12 horas. Cuando hay respuesta incompleta se puede repetir la dosis. Pasadas las 2 primeras semanas, la dosis de ácido acetilsalicílico se disminuye a 3 a 5 mg/kg/día durante otras 4 a 6 semanas con el fin de inhibir la agregación plaquetaria. 

FISIOLOGIA RENAL

TUBULO PROXIMAL

El fluido filtrado entra al tubulo proximal donde 55 al 60% se reabsorbe normalmente.

EL PRINCIPAL ACONTECIMIENTO DEL TUBULO PROXIMAL ES EL TRANSPOTE ACTIVO DE SODIO.

casi toda la glucosa, aminoacidos son reabsorbidos. 90% del bicarbonato, el 65% de sodio y 55% de cloro.
la membrana luminal contiene variedad de proteinas transportadoras transmembranas, faciitan la entrada de solutos dentro de la celula.
La membrana basolateral separa la celula del intersticio y los capilares peritubulares, esta membrana contiene la bomba de Na-K ATP asa, asi como los canales y transportadores que permite a los solutos reabsorbidos regresar a la circulación sistémica.
se reabsorbe el 55 al 60% de la tasa de filtración.
la reabsorción de solutos crea un gradiente osmótico que permite que el agua sea en parte reabsorbida a través de las celulas, ya que la memebrana luminal y basoateral son permeables al agua, por canales llamados acuaporina 1.

La reabsorción del HCO3 da como resultado el transorte activo de agua y el consiguiente aumento de la concentración de cloro en el fluido tubular. 


EN GENERAL EL SODIO FILTRADO ENTRA PASIVAMENTE EN LA CELULA A TRAVES DE LA MEMEBRANA LUMINAL Y ES ENTONCES TRANSPORTADO ACTIVAMENTE POR LA BOMBA SODIO POTASIO ATPASA DENTRO DEL ESPACIO INTERCELULAR. 

la extracción de sodio y otros solutos desde la luz disminuye inicialmente la osmolaridad luminal y crea un gradiente osm´tico de 15 mmHg que facilita la reabsorción de agua.

La reabsorción proximal de sodio y agua está afectada por multiples factores, que incluyen los solutos filtrados, la hemodinámica de los capilares peritubulares y factores neurohormonales tales como la angiotensina II, la norepinefrina y al dopamina. 

Entrada celular: El sodio luminal debe primero entrar en las células antes de que pueda ser reabsorbido. El primer paso en este proceso es la bomba Sodio-Potasio ATPasa en la membrana basolateral, el cual tiene dos funciones que crean un gradiente electroquimico favorable para la entrada pasiva del sodio en las celulas. 

En el túbulo proximal el movimiento de sodio a través de la membrana luminal está parcialmente unido al ctransporte de otros solutos, como los especificos de sodio-glucosa, sodio-aminoacidos, sodio-fosfato, por proteinas transportadoras que están presentes en las vesículas con borde en cepillo en la membrana luminal.
La entrada de sodio tambien se produce por contratransporte con H+, ya que el transportador facilita tanto la reabsorción de sodio como la secreción de H+ dentro de la luz.

Movimiento hacia el espacio intercelular: en la membrana basolateral el sodio que ha entrado en la celula debe ser transportado dentro del espacio intercelular contra gradiente eléctrico y de concentración. La energ` ía necesaria para este proceso se dervia de la hidrólisis de ATP por la bomba de sodio-potasio ATPasa, saca 3 Na y mete 2 K+.
exite otro antitransportador a nivel luminal que transporta sodio dentro de la celula y saca H+, y el HCO3+, es devuelto a la circulación sistémica por un transportador 3 HCO3 y 1 Na, en la membrana basolateral.

La angiotensina II aumenta la actividad del intercambiador de Na-H+ y aumenta la reabsorción de HCO3- a nivel proximal. es responsable del 40 al 50% del transporte de NaCl y agua en el S1.La dopamina diminuye la reabsorción de Na.



ASA DE HENLE 

Entre el 40 al 45% del filtrado que no se reabsorbe en el proximal pasa al asa de Henle, tiene forma de horquilla. El asa de Henle consta de 4 segmentos, descendente, segmento ascendete fino, segmento medular ascendente grueso, segmento cortical ascendente grueso, que termina en la mácula densa cercana del glómerulo principal. 

Estos dos segmentos realizan dos funciones principales: 1) reabsorben entre el 25% y el 35% del NaCl filtrado, 2) reabsorben NaCl en exceso de agua. 

La reabsorición de NaCl en el segmento ascendente delgado parece ser principalmente pasiva y no activa. 

El transporte de NaCl en el segmento ascendente grueso se realiza mediante la bomba basolateral de Na-K ATPasa. este transporta activamente el Na reabsorbido fuera de la célula y lo devuelve a la circulación sistémica a través de los capilares peritubulares, y mantiene una concentración baja de sodio celular que permite al Na luminal continuar entrando en la célula con un gradiente de concentración a su favor. 

El mecanismo de entrada del NaCl, en las porciones medular y cortical del segmento ascendente grueso se produce principalmente por un transportador de Na-K-2Cl electroneutro de la membrana luminal. 
El sodio qu entra en la célula a través del cotranportador de Na-K-2Cl, retorna a la cirulación sistémica por la bomba Na-K ATPasa, en la membrana basolateral, por otro lado el Cl sale a través de los canales selectivos de Cl. 

El K+ reabsorbido vuelve a la luz para continuar la activación del transportador de Na-K-2Cl, la actividad de los canales de K+ se inhibe por la ATP. 
El escape del k+ catiónico junto con el movimiento del Cl-, aniónico reabosrbido (a través del cnal de Cl-), dentro del capilar peritubular 



TUBULO CONTORNEADO DISTAL

La nefrona distal comienza en la mácula densa al final del segmento cortical ascendente grueso, y consta de cuatro segmenteos, el túbulo distal, el segmento conector, túbulo colector cortical y medular. En el túbulo colector es donde se realizan los cambios cualitativos finales en la excreción urinaria. por tanto la concentración máxima de la orina, la secreción de K+, la completa acidificación de la orina y la conservación de sodio se producen en los tubulos colectores.

La nefrona distal es relativamente impermeable al movimiento pasivo transcelular o paracelular de agua y de Na+. esto stá probablemente realacionada con el grosor de las uniones escrechas, que contienen 8 capas en la nefrona distal en comparación con 1 capa en el túbulo proximal.


TUBULO DISTAL: Normalmente se reabsorbe el 5% del NaCl filtrado. La entrada de Na+ en la célula está mediada principalmente por el cotransporte electroneutro de NaCl, dos mecanismos contribuyen a esta respuesta un cotransportador de NaCl y en menor grado los interv¡cambiadores paralelos de Na-H, Cl-HCO3. 

TUBULO COLECTOR CORTICAL. Tiene dos tipos celulares con funciones muy diferentes celulas principales (alrededor de 65%) y celulas intercaladas, los tipos de transporte que se producen en estas celulas tienen canales de Na y K en la membrana luminal.
Las células principales contribuyen a la reabsorción neta de Na+, y son el lugar principal de secreción de K+. La entrada de Na luminal dentro de estas celulas se produce principalmente bajo in gradiente de concentracion a traves de los canales de Na ion-especificos en la membrana apical. 
La aldosterona desempeña un papel crucial en estos procesos del transporte, principalmente por el incremento en el número de canales de Na abiertos en la membrana apical.
Los túbulosclectores cortical y medular normalmente reabosrben del 5% al 7% del Na+ filtrado y las variaciones en la reabsorción de Na+, en estos segmentos probablemente sean el determinante principal de la fluctuaciones inducidas por la dieta en la excreción diaria de Na+.


La liberación aumentada de PNA atrial tambien puede contribuir así a la antidiurésis, en parte al disminuir la reabsorción del sodio mediante la reducción en el número de canales de Na abiertos en el segmento papilar y quizá en el colector del túbulo colector.
La producción local de prostaglandinas E2 y por la Hormona antidiurética. Mediante la activavión del receptor EP1, la prostaglandina E2 inhibe el transporte de Na en el túbulo colector cortical, por otro lado la ADH aumenta la reabsorción de Na es quizá mediante la inserción de canales de Na en la membrana apical.

La permeabilidad al agua de la membrana apical de las células principales es relativamente baja en condiciones normales, la permeabilidad al agua en el túbulo colector puede aumentar sustancialmente por la ADH, que inserta vesiculas citosòlicas que contienen canales de agua preformados dentro de la membrana apical, estos canales denominados acuaporina 2, son diferentes de los del túbulo proximal llamados acuaporina 2.

Las células intercaladas están implicadas principalmente en la regulación del equilibrio ácido base independiente de Na+.



MECANISMOS REGULADORES DEL SODIO


La ADH polipéptido sintetizado en los núcleos supraópticos y paraventriculares del hipotálamo, los gránulos secretores que contienen ADH descienden por lo axones del tracto supraopticohipofisiario hasta el lóbulo posterior de las pituitaria, donde se almacena y posteriormente se secretan por estímulos adecuados.

IBUPROFENO EN LE CIERRE DEL PCA

Unos artículos interesantes basados en evidencias, tomados de la Biblioteca Cochrane Plus.http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%202626851&DocumentID=CD004213

http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%202626851&DocumentID=ID201006030